Pálinka Mozgalom jelentkezési lap

Nyilatkozat: egyetértek a honlapukon a Pálinka Mozgalom címszó alatt összefoglalt kritériumokkal, azokat a legjobb tudásom szerint betartom és minden erőmmel népszerűsítem a pálinkát mint Hungarikumot.
Engedélyezem a csillaggal megjelölt mezőkben általam kitöltött adatok felvitelét a Mozgalom táblázatába amely nyilvános.
(A jelentkezési lap nem nyilvános, azt teljes diszkrécióval kezeljük, és archiváljuk, addig megőrizzük, amíg le nem iratkozik)

Kérjük itt adja meg a teljes nevét. (valódi név, cégnév, monogram, becenév, egyéb...)
pl.: 5500 Gyomaendrőd, Körösladányi út 1.
Az Ön email címe
pl.: +36 30 1234567
A "http://" előtag szükséges, hogy működjön a cím hivatkozásként.